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我院辅助用药合理管控的探索与实践

来源:未知作者:admin 更新时间:2020-07-02 16:16
【摘要】目的加强医院辅助用药的管理,促进医院合理用药。方法分析医院辅助用药存在问题的原因,介绍新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院对辅助用药的管控措施,比较实施辅助用药管理前后药占比、辅助用药使用金额、辅助用药使用中存在的问题等。结果通过对辅
【摘要】目的加强医院辅助用药的管理,促进医院合理用药。方法分析医院辅助用药存在问题的原因,介绍新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院对辅助用药的管控措施,比较实施辅助用药管理前后药占比、辅助用药使用金额、辅助用药使用中存在的问题等。结果通过对辅助用药的管理,采取制定管理制度和目录、量化指标并考核、动态监测与超常预警、加强用药评价与追踪、强化培训等综合干预措施,辅助用药管理成效显著,药占比从2016年3月(开始实施管控)的36.80%下降至2019年4月的24.47%;管控前后对比,不合理用药问题处方数由714例(在1 500份处方中)下降至58例(在1 580份处方中),问题病历数由337例(在350份病历中)下降至31例(在355份病历中)。结论医院采取辅助用药管控措施后,辅助用药的使用金额和比例明显下降,药占比大幅降低,促进了临床合理用药,减轻了患者药品负担。
 
  【关键词】合理用药;辅助用药;管控措施;药占比
 
  目前,我国还没有对辅助用药作明确定义,现只能参考美国国立医学图书馆(PubMed)2011年MeSH关于辅助用药的解释:有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物;或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物,这些药物常用于预防或治疗肿瘤、肝病及心脑血管等重大疾病的辅助治疗[1]。随着我国医疗卫生体制改革的深入推进,降低药占比、控制医疗费用不合理增长、促进合理用药成为改革的重点,对辅助用药的合理管控是其中一个重要的管理手段[2]。为加强公立医院药品使用管理,有效控制药品费用不合理增长,国家先后多次出台政策,要求对价格高、用量大、非治疗辅助性的,且可能存在不合理使用的药品建立重点监控目录,开展跟踪监控、超常预警。2018年12月,国家卫健委又发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》,明确提出制定全国辅助用药目录、开展临床规范应用管理[3]。
 
  我院从2016年3月开始对辅助用药实施重点管控。通过制定我院辅助用药管理办法、药品用量动态监测和超常预警制度,明确重点管理的辅助用药品种并进行了动态监控,开展处方和医嘱专项点评,并将动态监控和点评结果纳入医院指标考核以促进临床合理用药,建立了全方位、多角度的辅助用药管控体系。最终医院辅助用药费用大幅减少,医院药占比降低,取得了较好的成效,现报道如下。
 
  1医疗机构辅助用药存在问题的原因
 
  1.1辅助用药的定义和范围尚未明确,相关法规不健全目前国内仍无官方层面对辅助用药的明确定义,按照MeSH关于辅助用药解释,可归为辅助用药的药品不仅品种繁多且适应证较广,加之行政管理部门缺乏合理监控辅助用药的措施和技术规范,造成中药注射剂、免疫调节剂等辅助用药使用不合理/不规范的现状[4]。临床用药大多依据医师个人医疗经验,对患者用药存在很大差异。因此,辅助用药规范性监管指导建议的出台意义重大。
 
  1.2使用辅助用药缺乏用药指南及标准疾病诊治基本均有专科指南及标准,但极少有指南对辅助用药进行规范和指导,加之辅助用药的说明书中应用范围一般较笼统和宽泛,不同生产厂家的药品还可能存在一定差异,造成医师对辅助用药适应证、不良反应等相关知识总体认知程度参差不齐,用药证据不足。
 
  1.3医院管理不完善
 
  1.3.1缺乏辅助用药目录:因辅助用药的定义和范围较模糊、分类不明确,某些药物在不同使用条件下,其作用和意义不同,有些药物在某些科室或疾病治疗中是必需的,而在另一些疾病治疗中又是辅助的[5]。
 
  1.3.2点评制度不完善:缺乏辅助用药点评制度,无确切的点评依据,对疗效的判断缺乏评价标准,缺少有效的评估管理。
 
  未设立专项点评工作小组且无专人负责。
 
  1.3.3点评结果反馈不到位、医嘱干预不及时:缺乏辅助用药评价反馈机制和药师干预制度,药师未及时对运行医嘱进行干预,临床医师不能及时收到药师的反馈而及时整改,缺少有效的追踪管理。
 
  1.3.4未将辅助用药管理纳入质控考核体系中:未对全院各个科室的辅助用药使用情况进行量化考核。仅有药事管理干预措施是远远不够的,必须从医院层面制定行之有效的辅助用药管理方案。药剂科与相关部门需联合对全院辅助用药的合理使用管理工作进行监督。
 
  1.3.5信息系统的局限性:医师开具重复的同类辅助药品、超剂量用药或无适应证用药时,信息系统上无相关警示和限制。而门诊和住院部每天有大量的处方、医嘱,由于医院合理用药监测系统不完善,药师也很难在短时间内完成审核,更无法兼顾各种信息。
 
  2我院辅助用药合理使用的管控措施
 
  基于上述背景,我院采取了多部门联合强化管控的措施,规范辅助用药:医务科、药剂科联合制定《辅助用药管理办法》,确定辅助用药目录,规范辅助用药管理工作流程;建立相应的管理组织,明确职责;将科室辅助用药的合理使用纳入绩效考核,制定考核指标并落实;药剂科负责每天动态监测、超常预警、超限停药及处方点评等。运用适当的方法、措施,使辅助用药费用减少,医院药占比有所降低;同时通过减少辅助用药的不合理使用,控制药费的不合理增长。
 
  2.1制定辅助用药目录依据辅助用药定义和药品说明书上的法定临床适应证,参考其他医院并结合我院用药的实际情况,制定我院辅助用药目录,并每年根据新药遴选品种情况,定期更新调整。目前我院辅助用药品种数为58种。
 
  2.2完善辅助用药管理制度我院先后制定了《辅助用药管理办法》《药品用量动态监测和超常预警制度》《合理用药综合管理办法》《中成药临床应用管理办法实施细则》,确立了辅助用药合理使用的基本原则、辅助用药管理考核办法及中成药常用品种的功能主治限定。不仅建立了保障医院辅助用药合理使用管理体系,而且有利于处方点评工作的开展。
 
  2.3将辅助用药合理使用情况量化指标并考核辅助用药通过全院单品种金额控制、科室使用金额比例控制及不合理病历等指标进行管理及考核,各项指标具体如下:每月对全院及各科室的辅助用药使用金额及使用数量进行排序,排序结果在全院范围内通报;辅助用药实行总量控制,每月使用量不得超过规定数量;对各科室的辅助用药使用实行金额比例控制,即辅助用药使用总金额不得超过医院制定的比例,若超过所定指标,按比例从科室绩效扣除;对出现不合理用药行为3次以上且无正当理由的责任人提出警告,并限制其辅助用药处方权。
 
  2.4药品动态监测、超常预警每月对全院及各科室的辅助用药使用情况进行动态监测,根据全院药品使用排序情况进行统计,对无特殊原因使用量突然增大,且超过上一周期30%的药品实行超常使用预警通报。每天通过信息系统进行实时动态监测,一旦超过考核指标或规定数量,临床药师将进行预警提示或超限停药处理。另外,对不合理使用率较高的药品也实行“警告、限量采购、暂停采购”的预警干预办法:(1)对违规的药品供应企业约谈并提出警告;(2)对不合理处方开具较多的医师由院纪检部门和医务科进行约谈,提出警告并限制其相应的处方权;(3)对不合理率超过10%的药品,自下月起限量采购使用,采购数量下浮30%~50%;(4)对不合理率超过30%的药品,该品种年度内暂停采购使用,期满后由科室提出使用申请,经药事管理与药物治疗学委员讨论通过后方可重新启用。
 
  2.5加强用药评价与追踪医院制定辅助用药点评和反馈制度,由临床药师按照各科室辅助用药的使用排名,对运行病历进行巡查,并对超常使用药品,开展病历合理性专项点评。专项点评以辅助用药管理相关制度、药品说明书及诊疗指南等作为点评依据。点评结果由院处方点评专家小组进行最终评定,根据最终评定结果进行统计,上报院纪委及医务科,不合理情况由临床药师每月以书面形式及时反馈给临床科室及医师。
 
  2.6保证临床治疗的同时控制药品成本美国政府认为美国卫生系统造成药费成本高的主要原因就是药物滥用,而控制“有限治疗价值”药物的使用这一举措与我国控制辅助用药的不合理使用是一致的[6]。我院从控制辅助用药成本方面降低药品总成本。采取治疗用药优先,辅助用药严管原则。首先在保证临床治疗必需用药供应的前提下,控制辅助用药品种和费用,采用限量购买的方式进行管控。其次,在新药遴选方面,严格筛选药品品种,尤其是辅助用药,需从药理作用、临床指南推荐级别、是否为国家基本药物、药品价格及在同类品种中优势等进行综合评估,对优势品种才可进入医院基本用药供应目录。
 
  2.7强化知识培训临床药师深入临床,开展多种形式的药学知识培训,如利用科室晨会针对科室不合理用药情况简要介绍药物的药理作用、适应证、用法用量、不良反应等,组织临床医师进行业务学习,定期编辑《药讯》并放至医院内网办公系统。与此同时,临床药师还加强与临床医师的沟通,切实解决临床实际用药问题,协助临床医师合理使用药物,并做好医护人员的药物咨询工作。
 
  2.8结合实际工作情况,及时调整方案在辅助用药管控措
 
  施实施的具体过程中,也出现了一些问题,医院根据临床实际情况,在保证公平、公正的前提下及时调整方案。例如,方案实施初期,依达拉奉在全院范围内作为辅助用药管控,而神经内科因专科疾病治疗使用依达拉奉较多,便向药事委员会提出统计辅助用药指标时将依达拉奉作为治疗用药,并提供药品说明书及专科临床指南推荐依达拉奉用于脑梗死急性期治疗的证据。药事委员会查阅相关指南、文献后,指出依达拉奉是一种氧自由基清除剂,可减少脑细胞、神经细胞的氧化损伤,抑制脑水肿和脑梗死的发生发展,起到保护大脑的作用[7-8];且有研究结果发现,依达拉奉能明显改善急性脑梗死的临床治疗效果,且安全性较高[9];经循证医学证实,依达拉奉治疗脑梗死确实有效[10]。后经药事委员会讨论,决定神经内科使用依达拉奉用于脑梗死急性期时,属治疗用药,不纳入统计考核;而用于其他科室的其他疾病治疗时,则属辅助用药。这样既满足了医院对辅助用药管理上的要求,又避免了临床科室对管理制度实施之初的抵触情绪。
 
  3管控后成效
 
  3.1有效降低医院整体药占比药占比指药品收入占医院总收入的比例,可间接反映医院整体用药水平,也是衡量医院综合管理水平的核心要素[11]。控制药占比对促进医院临床合理用药具有重要意义,可有效遏制药品费用的不断增长,解决“看病难看病贵”的问题。我院自2016年3月开始重点管控辅助用药,实施《辅助用药管理办法》,通过完善管理制度、限量采购、加强专项点评及考核监督等干预手段,药占比从2016年3月的36.80%下降至2019年4月的24.47%,从2016年全年平均值31.66%下降至2019年的24.89%。2018年临床科室药占比全年均值不达标的科室共计2个,较2016年减少了11个科室。管控之后,辅助用药使用金额和辅助用药费用占比均大幅降低,有效控制了药品总费用和药占比。
 
  3.2辅助用药合理使用改善情况2016年3月(管控前)抽取门诊处方1 500张和住院病历350份,经点评之后发现辅助用药不合理使用主要存在6个方面问题:适应证不适宜/无适应证用药、用量不适宜、联用多种辅助用药、溶媒选择/用量错误、用药疗程过长/过短及其他问题。开展辅助用药专项点评后,每月抽查的处方和病历数量显著增加,但通过临床药师对专科用药的专项审核及干预后,问题处方和医嘱的数量明显下降。随机抽取2019年3月门诊处方1 580份和住院病历355份进行统计、对比,管控后辅助用药不合理使用发生率均显著降低(P<0.05)。见表1。
  4讨论
 
  自2016年3月实施辅助用药管控措施后,我院在控制药品费用方面取得了显著成就。对其原因分析后总结可能与以下两个方面有关:(1)辅助用药管理制度的完善及其考核指标的合理量化。对各科室的辅助用药使用实行金额比例控制,若超过所定指标,按比例从科室绩效扣除;结合处方点评和反馈结果对违规医师提出警告,并限制其辅助用药处方权。(2)药品动态监测和超常预警。对全院及各科室的辅助用药使用情况进行动态监测,对无特殊原因超常使用的药品进行预警提示或超限停药处理。
 
  虽然我院在辅助用药的管控上取得了一定成效,但在实践工作中仍面临诸多困难:(1)多数中成药使用时需辨证用药,但多数临床医师缺乏中医药相关知识,不合理用药现象普遍。(2)大部分辅助用药价格相对较高,市场促销力度大,易出现“按下葫芦起了瓢”的现象。(3)缺乏国家层面的政策依据,我院在制定辅助用药管理相关制度和目录时,无国家权威文件作参考,可能也存在做法欠妥的情况。因此,国家相关部门还需针对辅助用药的管理出台政策文件,以利于医院有效地进行辅助用药管理,杜绝辅助用药过度使用,减轻患者药品负担,促进医疗事业的健康发展。
 
  参考文献
 
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